Leistungen der Pflegekasse beantragen

Das Wichtigste in Kürze:

  • Anspruch auf Pflegekassenleistungen haben Siewenn Sie aufgrund von körperlichen, kognitiven oder psychischen Einschränkungen voraussichtlich länger als sechs Monate Hilfe im Alltag benötigen.  
  • Den Antrag auf Pflegeleistungen bzw. den Antrag auf einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) stellen Sie bei Ihrer Pflegekasse. 
  • Ein Gutachter kommt im Auftrag Ihrer Pflegekasse zu Ihnen nach Hause und stellt die Pflegebedürftigkeit fest.  
  • Sie werden anschließend einem von fünf Pflegegraden zugewiesen. Je höher der Pflegegrad, desto mehr Leistungen erhalten Sie. 

Pflegegrad erhalten

In Deutschland haben pflegebedürftige Menschen Anspruch auf viele verschiedene Pflegeleistungen. Um diese Leistungen zu bekommen, müssen Sie zuerst bei Ihrer Pflegeversicherung einen Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) beantragen.

Wann besteht Anspruch auf Leistungen der Pflegekassen?

Wann Anspruch auf Pflegekassenleistungen besteht, ist im XI. Buch des Sozialgesetzbuches genau definiert. Darin ist festgelegt, dass Menschen dann einen Pflegegrad beantragen können, wenn sie voraussichtlich länger als sechs Monate „körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen bzw. gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.“
Im Klartext: Braucht jemand dauerhaft Hilfe bei einfachen Dingen im Alltag wie Ankleiden, die Toilette benutzen, einkaufen gehen oder Kontakt mit anderen Menschen aufnehmen, kann er Leistungen von seiner Pflegeversicherung
erhalten. Der Grund für den Pflegebedarf spielt dabei keine Rolle – es kann das fortschreitende Alter, ein Unfall oder auch eine Erkrankung sein.  

Pflegerin hilft pflegebedürftiger person
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INFO: neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff seit 2017  

Das Pflegestärkungsgesetz II (PGS II), das am 1. Januar 2017 in Kraft trat, definiert den Begriff der Pflegebedürftigkeit neu. Dieser richtet sich nun stärker an die konkreten körperlichen, kognitiven und psychischen Einschränkungen sowie die individuelle Lebenssituation des Einzelnen. Seit der Einführung vom PSG II werden bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit geistige und seelische Einschränkungen (z.B. Demenz) in deutlich höherem Maße berücksichtigt als früher.

Wie beantrage ich Pflegekassenleistungen?

Folgendes müssen Sie bei der Beantragung des Pflegegrads beachten: 

  • Den Antrag stellen Sie bei Ihrer Krankenkasse. Von dort wird dieser an die angeschlossene Pflegeversicherung weitergeleitet. Überhaupt gilt: Anfragen zu Pflege, die Sie an Ihre Krankenkasse richten, werden stets automatisch weitergereicht. 
  • Die Antragsstellung kann mit Formular (als Download-Dokument auf den Websites der Krankenkassen zu finden) oder formlos, also per Telefon oder E-Mail-Nachricht, erfolgen.
  • Anspruch auf Pflegeleistungen haben Sie erst ab dem Zeitpunkt, an dem Sie den Antrag stellen. Sie erhalten keine Leistungen rückwirkend, auch wenn die Pflegebedürftigkeit bereits vor der Beantragung vorhanden war.  
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TIPP: Antrag schriftlich stellen

Wir empfehlen Ihnen in jedem Fall, den Antrag schriftlichen zu stellen, da Sie so das Datum der Beantragung nachweisen können. Das ist deshalb wichtig, weil die Pflegekassen verpflichtet sind, innerhalb von 25 Arbeitstagen über Ihren Antrag zu entscheiden. Dafür muss der MDK auch einen Termin ermöglichen, der die Fristeinhaltung zulässt. Befindet sich die pflegebedürftige Person im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, muss die Begutachtung dort unverzüglich durchgeführt werden – spätestens aber innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags. Nach Ablauf muss die Kasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zahlen. 

Unmittelbar nachdem Sie Ihren Antrag gestellt haben, bietet Ihnen Ihre Pflegekasse einen Termin für eine Beratung durch einen Pflegeberater oder eine Pflegeberaterin an. Diesen Termin können Sie zusammen mit Ihren Pflegepersonen und Angehörigen wahrnehmen. Die Pflegeberatung findet innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung und auf Wunsch auch bei Ihnen zu Hause statt.

So geht es ganz einfach: Schritt für Schritt zum Pflegegrad (früher „Pflegestufe")

In unserem Bereich „Formulare & Checklisten“ finden Sie eine Anleitung für Ihren Erstantrag auf Pflegeleistungen. Dort haben wir auch einen Musterantrag zum Download und eine detaillierte Ausfüllhilfe für Sie bereitgestellt.

Gehen Sie einfach die Checkliste durch und bereiten Sie sich auf die persönliche Begutachtung vor, indem Sie hier unten und auf weiteren Infoseiten weiterlesen.

Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Wenn Sie gesetzlich versichert sind, nimmt die Feststellung der Pflegebedürftigkeit in der Regel ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vorBei Privatversicherten ist der medizinische Dienst MEDICPROOF für die Begutachtung zuständig. Der Gutachter kommt im Auftrag Ihrer Pflegekasse zu Ihnen nach Hause und stellt Ihnen Fragen aus folgenden sechs Lebensbereichen: 

  • Mobilität  
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten  
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung 
  • Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Auf Basis des Gutachtens ordnet Ihnen die Pflegeversicherung einen von fünf Pflegegraden zu. Je höher der Pflegegrad, desto umfangreicher sind die Leistungen, die Ihnen zustehen. Neben der Bewilligung Ihres Antrags schickt Ihnen Ihre Pflegekasse auch eine Präventions- und Rehabilitationsempfehlung. Mit Ihrer Zustimmung übermittelt sie diese Empfehlung direkt an den zuständigen Rehabilitationsträger.

Damit leitet die Pflegekasse den Antragsprozess für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ein. Beachten Sie, dass zwischen der Antragstellung auf Pflegegrad und der Bewilligung ein paar Wochen vergehen können.

Nutzen Sie auch unseren Pflegegradrechner: Möchten Sie erfahren, welcher Pflegegrad für Sie oder eine andere Person möglicherweise in Frage kommt, dann hilft Ihnen unser Pflegegradrechner. Hier beantworten Sie Fragen insbesondere zu Selbstständigkeit und Hilfsbedarf – angelehnt an die Kriterien, die auch die Pflegekassen heranziehen, um einen Pflegegrad zu bestimmen.

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